Mehr Sicherheit im Medikationsprozess

Evaluation stationärer Medikationsfehler und Entwicklung von Maßnahmen zur Fehlerreduktion im Rahmen der Unit-Dose-Versorgung

Problem/Patientinnen -und Patientengruppe

Die Arzneimitteltherapie im Krankenhaus ist komplex. Von der Dokumentation der Vormedikation, zur neuen ärztliche Verordnung, über das Richten und die Gabe der Medikamente durch das Pflegepersonal bis hin zur Entlassmedikation und dem Entlassbrief – an jedem Punkt können Diskrepanzen auftreten. Jede dieser Unregelmäßigkeiten kann im schlimmsten Fall zu einem vermeidbaren Schaden für Patienten führen.

Ziel

Im Rahmen der Einführung eines patientenindividuellen Stellsystems (Unit-Dose-Versorgung), bei dem Medikamente einzeldosiert und patientengenau verpackt werden, sollen zusätzliche Maßnahmen entwickelt werden, um den Medikationsprozess sicherer zu gestalten.

Durchführung

Auf den sieben Referenzstationen, an denen die neue Versorgungsform zunächst eingeführt wird, erfolgt zu Beginn eine retrospektive Erfassung des Status quo (Phase 1). Dabei wird untersucht, wie häufig und in welchem Ausmaß ungewollte Medikationsdiskrepanzen (UMD) auftreten – also Abweichungen zwischen der beabsichtigten und der tatsächlich durchgeführten Medikation.

Auf Grundlage dieser Erkenntnisse werden gemeinsam mit den beteiligten Berufsgruppen Maßnahmen zur Fehlerreduktion entwickelt. Dies geschieht im Rahmen einer Fehlereinfluss- und Möglichkeitsanalyse (FMEA). Die erarbeiteten Maßnahmen werden anschließend im Zuge der Einführung der Unit-Dose-Versorgung auf den Stationen implementiert.

Abschließend werden die gleichen Daten wie in Phase 1 erneut erhoben, um die Wirksamkeit der umgesetzten Maßnahmen zu evaluieren.

Ergebnis

Die vorläufigen Ergebnisse von Phase 1 verdeutlichen, dass ungewollte Medikationsdiskrepanzen nahezu jede Patientin und jeden Patienten betreffen können. Besonders häufig werden Arzneimittel, die im häuslichen Umfeld regelmäßig eingenommen werden, bei der Krankenhausaufnahme nicht vollständig erfasst. Diese UMD können schwerwiegend sein und relevante klinische Auswirkungen auf den stationären Verlauf haben. Besonders dabei ist, dass rund die Hälfte dieser Fehler während des gesamten Krankenhausaufenthalts unentdeckt bleibt – sie bleiben bis in den Entlassbrief bestehen und gefährden damit auch die nachstationäre Versorgung.

Nutzen für die Patientinnen und Patienten

Die Erkenntnisse aus Phase 1 machen deutlich: Medikationsfehler basieren zu einem großen Teil auf systemischen Problemen. Mit der Einführung der Unit-Dose-Versorgung und weiterer gezielter Interventionen verbessern wir diesen Hochrisikoprozess und somit auch die Arzneimitteltherapiesicherheit.